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Ihre Krankenkasse:
Bitte tragen Sie hier den Namen der Krankenversicherung ein und ggf. den Ort
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Angaben zur Krankenversicherung:
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Der/die geringfügig Beschäftigte erklärt: (vom Beschäftigten bzw. Bewerber persönlich auszufüllen):
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Verdienstgrenze (siehe Rentenbescheid)
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ID-Steuernummer
Steuernummer
Ihre 11-stellige Steuernummer
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Weitere geringfügig entlohnte Beschäftigungen (Minijob) neben dieser Beschäftigung bestehen
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Weitere Beschäftigungen bei
Firma/Institution
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Arbeitsstunden/Woche
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Wenn weitere, geringfügig entlohnte Beschäftigungen bestehen:
Auf die Rentenversicherungspflicht wurde verzichtet
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*Sie sind verpflichtet, jede Änderung oder Aufnahme einer weiteren Nebenbeschäftigung unaufgefordert und unverzüglich zu melden.

Angaben zum Beschäftigungsverhältnis (Bitte Angaben vom Arbeitgeber einholen)

Der Arbeitnehmer ist beschäftigt in Form einer
Ens ArbeitnehmiX ist beschäftigt in Form einer
Die Arbeitnehmerin ist beschäftigt in Form einer
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von
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Bei geringfügig entlohnter Beschäftigung (Minijob):

 Allgemeines

Seit dem 1. Januar 2013 können Arbeitnehmer, die eine geringfügig entlohnte Beschäftigung (520-Euro-Minijob) ausüben, sich grundsätzlich von der Versicherungs- und vollen Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreien. Der vom Arbeitnehmer zu tragende Anteil am Rentenversicherungsbeitrag beläuft sich auf 3,6 Prozent (bzw. 13,6 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen in Privathaushalten) des Arbeitsentgelts. Er ergibt sich aus der Differenz zwischen dem Pauschalbeitrag des Arbeitgebers (15 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen im gewerblichen Bereich/ bzw. 5 Prozent bei solchen in Privathaushalten) und dem vollen Beitrag zur Rentenversicherung in Höhe von 18,6 Prozent. Zu beachten ist, dass der volle Rentenversicherungsbeitrag mindestens von einem Arbeitsentgelt in Höhe von 175 Euro zu zahlen ist.

Darüber hinaus wird das Arbeitsentgelt nicht nur anteilig, sondern in voller Höhe bei der Berechnung der Rente berücksichtigt.
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Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht


Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise zu möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht“ zur Kenntnis genommen.

Mir ist bekannt, dass der Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen gilt und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist; eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich verpflichte mich, alle weiteren Arbeitgeber, bei denen ich eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübe, über diesen Befreiungsantrag zu informieren.
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Ich möchte von dieser Möglichkeit Gebrauch machen
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**Wenn Sie noch eine weitere geringfügige Beschäftigung  ausüben, sind Sie verpflichtet, auch dem weiteren Arbeitgeber  eine gleichlautende Erklärung abzugeben.
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Bei kurzfristigen Beschäftigung zusätzlich zu erklären:
(vom Beschäftigten bzw. Bewerber persönlich auszufüllen)

Ich bin beim Arbeitsamt als arbeitsuchend gemeldet oder stehe der Arbeitsvermittlung zur Verfügung
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Ich habe mir zur Zeit unbezahlten Urlaub genommen
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Ich nehme Erziehungsurlaub in Anspruch
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Ich bin Schulabgänger vor Aufnahme einer Ausbildung/Erwerbstätigkeit – ich stehe zwischen abgeschlossener Berufsausbildung und beabsichtigtem Studium (auch bei dazwischen liegendem Wehr/Zivildienst)
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Kurzfristige Beschäftigungen bzw. Zeiten des Bezugs von Leistungen nach dem SGB III (Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Unterhalt etc.) Innerhalb der letzten 12 Monate vor dieser Beschäftigung bestanden
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Weitere kurzfristige Beschäftigungen bei
Firma/Institution
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Arbeitsstunden/Woche
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Monatl. Brutto-Entgelt
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Wichtig: Bitte fügen Sie folgende Unterlagen bei:

Nachweis Ihrer privaten Krankenversicherung (z. B. Police oder Beitragsnachweis)
Rentenbescheid (Kopie)